¿Cómo funciona el seguro?

Paso 1 - Qué sucede cuando usted busca atención médica
Paso 2 - Cómo le envían su factura
Paso 3 - Cómo se determina la parte que le corresponde a usted

Paso 1 — Qué sucede cuando usted busca atención médica
Cuando usted visita a un médico, un hospital u otro proveedor de atención médica, el personal de la oficina le pedirá presentar su tarjeta de identificación del seguro médico. La tarjeta les suministra a los proveedores la información que necesitan para enviar una factura a la compañía aseguradora. Dependiendo del plan que usted haya seleccionado, usted podría tener que efectuar un copago al proveedor. Los montos de los copagos aparecen en su tarjeta de identificación. También tendrá que firmar unos papeles, que incluye un aviso de privacidad y un formulario que autoriza al proveedor para que envíe la información de facturación a su compañía aseguradora.

Su tarjeta de identificación de afiliado/a
Cuando usted va al consultorio del médico, allí le pedirán su tarjeta de identificación del seguro. La tarjeta incluye información como:

• Nombre/número de identificación de afiliado/a
• Nombre del grupo/número del grupo
• Fecha de entrada en vigor del plan
• Montos de los copagos
• Red de proveedores
• Dirección de reclamaciones

Paso 2 — Cómo le envían su factura
Después de su visita, los proveedores suelen enviar una factura directamente a su compañía aseguradora. La factura incluye códigos desglosados para cada tipo de servicio que usted recibió y el cargo estándar por cada servicio. Con algunos tipos de planes, usted tiene que pagar por adelantado y luego enviar una solicitud de reembolso a la compañía aseguradora.

Cómo entender los códigos
Los proveedores médicos le asignan un código a cada servicio que usted recibe. Los códigos son estándar para cada servicio prestado en cada proveedor de los EE.UU. Los cargos del médico se basan en estos códigos - así como el monto que su seguro paga.

Paso 3 - Cómo se determina la parte que le corresponde a usted
Una vez que los cargos son enviados, la factura se vuelve una reclamación - una solicitud de pago de su compañía aseguradora. El procesamiento de la reclamación consiste básicamente en una serie de preguntas:

• ¿Participa el proveedor en la red? Si usted utilizó un proveedor participante, la parte que le corresponde a usted de los costos se calcula utilizando el monto que el proveedor acordó cobrar a los/las afiliados/as del plan. Si el proveedor no participa en la red, la factura se calculará basándose en el cargo estándar del proveedor.
  
  
• ¿Está cubierto el servicio? La compañía aseguradora examina los servicios que usted recibió - los códigos entregados por el proveedor - y determina si su plan suministra o no beneficios por el servicio. Su plan especifica cierto nivel de pago para un servicio cubierto. Si éste no está cubierto, usted es responsable por los cargos.
  
  
• ¿Ha alcanzado su deducible? Por lo general, usted mismo/a debe pagar cierta cantidad por la atención médica antes de que su plan pague la mayor parte de los servicios. Si usted no ha alcanzado el monto preestablecido, llamado deducible, la compañía aseguradora le pide al proveedor que le pase a usted la factura cobrándole los cargos (menos el copago si usted pagó uno). Si usted ya alcanzó el deducible, su plan paga el coaseguro - un porcentaje de los cargos restantes — y usted paga el resto.
  
  

Para ver cómo fueron respondidas estas preguntas, su compañía aseguradora suministra una Explicación de Beneficios - un resumen de la cantidad que pagó su plan y qué parte de los cargos (si alguna) deberá pagar usted.

¡Use los proveedores de la red para ahorrar dinero!
Al utilizar proveedores participantes usted ahorra dinero de dos formas:

• Sus costos se calculan basándose en la tarifa negociada — el monto con descuento que el proveedor ha acordado cobrar a los/las afiliados/as del plan de salud.
  
  
• Con la mayoría de los planes, usted paga un porcentaje menor de los costos cuando utiliza proveedores de la red.