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Formularios del derecho a privacidad individual
- Consentimiento para la divulgación de la información personal y médica - Este formulario le concede el permiso a Humana para divulgar y/o revelar la información personal y médica de un afiliado a otros individuos que se describan dentro del formulario. Para obtener información sobre la dirección del remitente, por favor comuníquese con nuestro departamento de Servicio al Cliente marcando el número gratuito que se encuentra al dorso de su tarjeta de identificación como afiliado (Última actualización: 13 de julio 2005)
- Revocación de Aprobación para Entregar Información Personal y Médica - Este formulario pone fin al permiso otorgado previamente a Humana para entregar y/o divulgar la información personal y médica de un paciente a otros individuos cuyos nombres aparecen en dicho formulario. Para obtener información de la dirección del remitente, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente llamando al número gratuito que aparece en la parte posterior de su tarjeta de identificación (Última actualización:13 de julio 2005).
- Solicitud de lista de divulgaciones - Este formulario se utiliza para solicitar una lista de las ocasiones en las que Humana haya divulgado información personal y médica del afiliado. Las divulgaciones relacionadas con pagos y las operaciones del plan de la salud se excluyen de este proceso (Última actualización: 13 de julio 2005).
- Solicitud para enmendar la información personal de salud - Este formulario se utiliza para solicitar una corrección de la información personal y médica de un afiliado creada por Humana en la que éste entienda que no sea exacta o incompleta (Última actualización: 13 de julio 2005).
- Solicitud de acceso a información personal de salud - Este formulario se utiliza para solicitar una revisión y/o para obtener una copia de la información personal y médica del afiliado que Humana tiene (Última actualización: 13 de julio 2005).
- Solicitud para restringir o terminar la restricción - Este formulario se utiliza para solicitar una limitación o la restricción de divulgación de la información personal y médica a otros, tales como; un miembro de familia, a un amigo, al esposo(a) o un médico o a cualquier otra entidad o individuo. (Última actualización: 13 de julio 2005).
- Solicitud para restringir o terminar la restricción - Este formulario se utiliza para anular una restricción previamente solicitada de divulgación de la información personal y médica de un afiliado (Última actualización: 13 de julio 2005).
- Solicitud de comunicaciones alternativas - Este formulario se utiliza para solicitar un medio alternativo por el cual Humana puede comunicarse con un/una afiliado/a con respecto a su información personal y de salud en situaciones que pongan en riesgo la vida. Algunos ejemplos de medios alternativos pueden incluir el teléfono, correo, correo electrónico o dirección diferente. (Última actualización: 13 de julio 2005).
- Formulario de queja de privacidad bajo HIPAA - Este formulario se utiliza para documentar un problema o una preocupación en donde el afiliado entienda que sus derechos a la confidencialidad podrían haber sido violados (Última actualización: 13 de julio 2005).
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